1. Cuidados básicos fundamentais para prevenir o extravasamento:
● Capacitar equipe de enfermagem periodicamente para administração segura dos quimioterápicos;
● Selecionar o acesso venoso adequado ao tipo de infusão e drogas prescritas, condições clínicas e rede venosa do paciente;
● Na seleção de veias para acesso venoso periférico, dar preferência a seguinte ordem: veias do antebraço, seguida de dorso da mão e punho (devendo ser evitado o dorso da mão e punho devido a pouca quantidade de tecido nessas regiões, o que pode ocasionar maior dano nos casos de extravasamento). Não administrar quimioterápicos em membros inferiores, com linfedema, edemaciado, com alterações de motricidade ou sensibilidade;
● Não puncionar veias sobre articulações, em áreas irradiadas, com lesões ou metástases, ou em locais excessivamente puncionados e não utilizar veias puncionadas há mais de 24 horas;
● Escolher o dispositivo para punção venosa de menor calibre (22G ou 24G);
● Fixar o dispositivo com filme estéril transparente e ficar atento à fixação adequada, a fim de evitar tracionamento do cateter venoso;
● Evitar “tapinhas” sobre a veia, pois além de dolorosos podem lesionar o vaso;
● Não realizar infusão prolongada de drogas vesicantes por veia periférica. Em geral, as drogas vesicantes são administradas em bolus ou infusão rápida. Se infusão em tempo superior a 1 hora, recomenda-se a implantação do cateter central;
● Certificar-se do posicionamento correto do cateter antes de infundir o quimioterápico: administrar flush de soro fisiológico 0,9%, monitorar fluxo, testar retorno venoso a intervalos regulares, observar edema, hiperemia e queixas do paciente;
● Orientar paciente e acompanhante quanto aos sinais e sintomas de extravasamento como: dor, queimação, formigamento, prurido, desconforto, ardência ou agulhada;
● Manter vigilância constante e avaliar sinais de extravasamento;
● Priorizar a infusão de drogas vesicantes antes das não vesicantes;
● Infundir pelo menos 20 ml de soro fisiológico 0,9% ao término da infusão da quimioterapia.
2.. O que devo fazer quando extravasar?
● Parar imediatamente a infusão da droga e manter a agulha no local de punção;
● Conectar uma seringa ao dispositivo e aspirar a medicação residual e se possível, parte da extravasada;
● Remover o cateter e elevar o membro acima do nível do coração;
● Não realizar pressão manual direta na área afetada (evitar distribuição da medicação para o tecido adjacente);
● Nos casos de acesso venoso central: salinizar o acesso e não retirar a punção (agulha); solicitar radiografia de tórax imediatamente e tomografia de tórax tão logo seja possível, para avaliação do trajeto do cateter e dimensão do conteúdo extravasado;
● Notificar o médico responsável pelo paciente;
● Administrar o protocolo de compressa local e/ou uso de antídotos conforme descritos a seguir;
● Manter um kit de emergência para extravasamento, de fácil acesso em local previamente estabelecido pela instituição, contendo, no mínimo:
❖ luvas de procedimentos
❖ avental de baixa permeabilidade
❖ máscara com carvão ativado
❖ óculos de proteção
❖ seringa, agulha (13x4,5), ampola de SF 0,9%
❖ antídotos padronizados (hialuronidase, DMSO, bicarbonato de sódio 8,4% e dexametasona injetável 4mg/ml)
❖ gaze estéril
❖ compressas absorventes
❖ recipiente identificado para recolhimento dos resíduos se houver
❖ Os kits serão armazenados na Central de Quimioterapia (2o andar, ambulatório, ramal 2389) e Enfermaria de Oncologia Clínica (7o andar, ramal 2572);
● Fotografar o local do evento adverso, mediante autorização do paciente ou família, e anexar em prontuário eletrônico do paciente (PEP) (PO);
● Registrar a ocorrência em Formulário Institucional no PEP - Assistência de Enfermagem no Extravasamento de Quimioterapia; contendo data, hora, tipo de dispositivo e calibre, local, drogas administradas, quantidade extravasada, sinais e sintomas apresentados, tratamento realizado;
● Notificar o Gerenciamento de Risco da Instituição;
● Estabelecer um plano de acompanhamento e cuidados para a internação ou domicílio, orientar ao paciente;
● Realizar plano de alta, que pode incluir contato telefônico para acompanhamento do evento adverso.
3. Plano de alta e acompanhamento dos extravasamentos
O planejamento da alta é a parte final do plano terapêutico, e um ponto crucial no desfecho do paciente com extravasamento. O plano de alta deve garantir que a mesma qualidade dos cuidados assistenciais que foram prestados no ambiente hospitalar, sejam continuados no ambiente ambulatorial e no domicílio do paciente, a fim de se evitar a re-hospitalização9.
As orientações para tratamento no domicílio devem ser reforçadas, e um plano de cuidados por escrito deve ser entregue ao paciente. No que se refere a periodicidade de acompanhamento, sugerimos:
Drogas Irritantes: Realizar avaliação no 2º e 7º dia após o evento (via telefone), avaliar necessidade de seguimento e consulta presencial;
Drogas Vesicantes: Realizar avaliação no 2º, 7º e 10º dia após o evento (sendo preferencialmente a primeira avaliação presencial, e as demais via telefone), avaliar necessidade de seguimento.
4. Utilização de compressas e antídotos (Vide tabela 2)
4.1. Como utilizar as compressas morna e fria?
A aplicação de compressa morna deverá ser realizada durante 15-20 minutos, 4 vezes por dia, durante 48 horas somente para quimioterapias classificadas como alcalóides da vinca e etoposido. O mecanismo de ação é facilitar o aumento da absorção e distribuição do citostático, através da vasodilatação.
As compressas frias deverão ser colocadas nos extravasamentos por antraciclinas, antibióticos tumorais e agentes alquilantes. Os pacientes devem ser orientados a colocarem bolsa de gelo ou compressa fria por 15-20 minutos, 4 vezes ao dia, por 48 horas. O mecanismo de ação é baseado na vasoconstrição, com a diminuição da velocidade de infusão da droga nos tecidos, diminuindo a área de danos.
Nos casos de extravasamento por oxaliplatina, o uso de compressas não é recomendado. Preconiza-se o tratamento sistêmico com dexametasona 8mg, via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias.
4.2 Como utilizar os antídotos? (Vide tabela 3)
Os antídotos locais devem ser administrados imediatamente após a identificação ou suspeita de extravasamento. O objetivo é limitar o processo de inflamação local, inativar a droga remanescente e removê-la rapidamente do local. Seu uso deve ser prescrito pelo médico.
São descritos na literatura, referência de cinco antídotos indicados para alguns grupos de drogas: Dexrazoxane; Hialuronidase; Dimetilsulfóxido (DMSO); Tiossulfato de sódio; Hidrocortisona subcutânea e Betametasona tópica.
Todavia, após ampla revisão de evidências científicas e discussão com especialistas locais, padronizou-se para esta instituição: Hialuronidase; Dimetilsulfóxido (DMSO), Bicarbonato de sódio 8,4% e Dexametasona.
a) Alcalóides de vinca e taxanos
(Vincristina, Vimblastina, Vinorelbine e Paclitaxel)
Antídoto: Hialuronidase 400 UI/ml
Ação: Degradação do ácido hialurônico, aumentando a difusão da droga nos tecidos, aumentando a permeabilidade celular e reduzindo área de lesão.
Preparo e administração: em uma seringa de 10ml preparar: 250 UI de hialuronidase, diluída em 6 ml de SF 0,9%, dividido em 5-6 injeções subcutâneas (agulha 13 x 4,5) em torno do local de extravasamento. Aspirar sempre para certificar-se de não puncionar vasos.
b) Antraciclinas (Daunorrubicina, Epirrubicina e Doxorrubicina)
- Antídoto: Bicarbonato de sódio 8,4% + Dexametasona 4mg/ml
Preparo e administração: em uma seringa de 10ml preparar: 5 ml de bicarbonato de sódio 8,4% + 1 ml de dexametasona 4mg/ml, dividido em 6 injeções subcutâneas (agulha 13 x 4,5) em torno do local de extravasamento. Aspirar sempre para certificar-se de não puncionar vasos.
- Antídoto: Dimetilsulfóxido (DMSO) 50% gel
Ação: Absorção do solvente organosulfuroso, através da aplicação tópica, aumentando a permeabilidade e facilitando a absorção da medicação extravasada.
Preparo e administração: Aplicação tópica de 8/8 horas por 7 dias + compressa fria
c) Carnustina (BCNU)
Antídoto: Bicarbonato de sódio 8,4%
Preparo e administração: em uma seringa de 10ml preparar: 5 ml de bicarbonato de sódio 8,4%; dividido em 5 injeções subcutâneas (agulha 13 x 4,5) em torno do local de extravasamento. Aspirar sempre para certificar-se de não puncionar vasos.
d) Oxaliplatina
Antídoto: dexametasona
Preparo e administração: Não é recomendado aplicação subcutânea ou intradérmica na área do extravasamento. É preconizado o uso de Dexametasona 8mg, via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias.