CURSO DE AÇÃO
Quando considerada sedação paliativa, preferencialmente, consultar o Grupo de Cuidados Paliativos.
O prescritor deve conversar sobre a sedação paliativa com o paciente, sempre que possível, assim como com a família/responsável legal:
• Informar prognóstico;
• Informar natureza e objetivo da sedação paliativa (medida de conforto, com redução do nível de consciência), incluindo estimativa de tempo de sedação;
• Esclarecer possibilidade de suspensão da sedação paliativa, caso desejado.
É de fundamental importância que a evolução médica seja devidamente preenchida com as seguintes informações:
• Condição clínica do paciente no momento da indicação da sedação paliativa;
• Todos os tratamentos realizados anteriormente;
• Critérios utilizados para indicação;
• Metas de cuidados discutidas pelas equipes;
• Anotar a conversa com paciente/família/responsável legal e registrar que houve explicação, esclarecimento de dúvidas, confirmação do entendimento do prognóstico do paciente e dos objetivos da sedação paliativa;
• Concordância do paciente e/ou família/representante legal;
• Anotar a medicação que será utilizada, incluindo concentração, via de administração e dose;
• Anotar qualquer alteração na dose da medicação sedativa ou adição de outra medicação, explicando os motivos para tal conduta.
- Orientar a equipe multiprofissional envolvida nos cuidados do paciente quanto à condição clínica do mesmo e ao objetivo da sedação paliativa.
- Manter na prescrição médica as medicações para controle de dor, outros sintomas e demais medidas para conforto do paciente.
- Manter higienização, cuidados com a boca, manejo de secreções, mobilização no leito, cuidado com feridas, monitorização de lesão por pressão, avaliação do trânsito intestinal e esvaziamento vesical.
- Avaliar possibilidade de suspensão da monitorização de pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, glicosimetria, etc.
- Suspender medicações via oral.
- Confirmar necessidade das medicações já prescritas e adequar via de administração.
- Promover ambiente confortável para paciente e família (redução de ruídos, respeito da privacidade, entre outros).
- Disponibilizar suporte psicossocial e espiritual para a família (psicólogo, terapeuta ocupacional, capelão e terapias complementares).
- Esclarecer a família quanto à possibilidade de estar com o paciente, falar com ele e tocá-lo gentilmente.
- Informar familiares quanto ao possível acúmulo de secreção nasofaríngea, respiração ruidosa, cianose periférica e redução do volume urinário.
MEDICAÇÕES (Figura 1):
● Benzodiazepínico (midazolam) - Principal medicação utilizada para sedação paliativa
● Neuroléptico (clorpromazina, levomepromazina)
● Barbitúrico (fenobarbital)
● Anestésico (propofol, ketamina)
Via preferencial: subcutânea (SC) * / intravenosa (IV)
*Consultar protocolo de Hipodermóclise, disponível via intranet HCFMRP-USP (download/DAS-Protocolo de Hipodermóclise)
Recomendações
• Opioides não devem ser utilizados com objetivo de sedação paliativa. Caso paciente faça uso de opioide para manejo de dor ou dispneia, o mesmo deve ser mantido.
• Na presença de agitação paradoxal ou taquifilaxia com uso de benzodiazepínico, avaliar substituir medicação ou associação com outras drogas, como neuroléptico.
• Na presença de delirium como sintoma predominante, considerar uso de neuroléptico para sedação paliativa, se disponível.
PREPARAÇÃO DE MIDAZOLAM
1. Obtenha a preparação para a infusão contínua: SG5% ou SF0,9% - 80ml + 2 ampolas de midazolam 50mg/10ml (concentração=1mg/ml).
2. Obtenha a bomba para infusão e material necessário para infusão contínua.
3. Caso utilize a via subcutânea, recomenda-se a punção de novo sítio.
4. Prepare ampola com midazolam 15mg/3ml + SF0,9% 12ml (concentração=1mg/ml) para dose de indução e resgate, se necessário.
INFUSÃO DE MIDAZOLAM
1. O médico prescritor deve estar a beira-leito no início da sedação paliativa.
2. Caso haja necessidade de início rápido da sedação, utilizar dose de indução de 2,5 a 5mg de midazolam, intravenoso, lento.
3. Iniciar infusão contínua a 1ml/h (1mg/h). Titular dose, com aumento de 1mg a cada 15 minutos, até atingir o conforto do paciente. Manter esta dose em bomba de infusão contínua. Caso necessário, pode ser administrado 2,5 a 5mg para resgate com intervalo de 30 minutos.
4. Alcançado conforto do paciente, o mesmo deverá ser reavaliado pelo médico a cada 8 horas, ou antes se necessário.
5. A avaliação da equipe de enfermagem deverá priorizar a identificação de sinais de desconforto, comunicando a equipe médica na presença destes.
MONITORIZAÇÃO DA SEDAÇÃO PALIATIVA
Grau de sedação:
- O conforto do paciente pode ser obtido com graus mais leves de sedação, sempre considerando que a melhor forma de avaliação do sofrimento é o auto-relato do paciente, quando possível. Para avaliar o grau de sedação, sugere-se a utilização da escala de "Richmond Agitation-Sedation Scale" (RASS) com escore variando de +4 a -5 (Figura 2).
- Quando necessária sedação paliativa profunda e contínua, deseja-se RASS entre -3 (sedação moderada) a -4 (sedação profunda), a depender de cada caso.
- Para avaliação de dor, sugere-se a escala "Critical-Care Pain Observation Tool" (Figura 3) ou “Behavioral Pain Scale” (BPS) (Figura 4).
- Para avaliação de dispneia, recomenda-se a escala "Respiratory Distress Observation Scale" (RDOS) (Figura 5), com escore desejado ≤ 3.
NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO
- Nutrição e hidratação devem ser discutidos em separado do tópico sedação. No final de vida, não há conclusão definitiva na literatura de que a nutrição e a hidratação sejam benéficas ou danosas. Sabe-se que não aumentam a sobrevida e podem causar desconfortos, como: edema peritumoral, gatilho para dor, piora de ascite, de derrame pleural e aumento de secreções (salivar, brônquica, gastrointestinal).
- Sugere-se ponderar a redução ou mesmo suspensão de nutrição e hidratação, de acordo com prognóstico e valores do paciente e família.
CUIDADOS COM A EQUIPE DE SAÚDE
- A equipe de saúde pode sentir desconforto durante a administração da sedação paliativa. Por isso, é de extrema importância que todos os envolvidos nos cuidados com o paciente recebam treinamento para que tenham entendimento de todos os aspectos envolvidos na sedação paliativa (ético, familiar, social, físico, psicológico e espiritual).
- Sempre que possível, estimular o encontro da equipe de saúde envolvida nos cuidados após o óbito do paciente para que seja ouvida e possa falar a respeito de dúvidas, desconfortos, emoções, crenças espirituais e assim reduzir tensões e fortalecer o grupo que presta cuidados.