Cuidados Paliativos - Extubação Paliativa

Área: Unidade de Emergência / Subárea: Clínica Médica

Apesar dos avanços tecnológicos, um número elevado de pacientes morre em unidades de terapia intensiva, por piora irreversível dos sintomas de uma doença crônica ou de um evento agudo. Neste contexto, procedimentos sustentadores de vida são vistos cada vez mais como medidas fúteis que causam sofrimento adicional ao prolongar artificialmente o processo de morte (conceito de distanásia). A equipe assistente deve reavaliar continuamente a evolução clínica de seus pacientes, o que inclui redefinir os objetivos do tratamento e considerar a provisão de cuidados paliativos, especialmente diante da constatação de fase final de vida, quando tratamentos adicionais não oferecem mais benefícios e o tratamento de suporte avançado de vida resulta em desfechos não congruentes com os valores do paciente.

Edgar Ianhez Júnior (médico), Fernanda Ferreira (fisioterapeuta), Rita de Cássia Quaglio (enfermeira), Ana Maria Fortaleza Teixeira Fischer (psicóloga)

Data da última alteração: quarta, 04 de novembro de 2020
Data de validade da versão: sexta, 04 de novembro de 2022

Extubação paliativa (ou compassiva) é o processo de retirada da ventilação mecânica quando os objetivos do cuidado do paciente passaram a ter o conforto como prioridade absoluta. Trata-se de um procedimento inserido no contexto de ortotanásia, na qual a equipe de saúde não adota ou suspende medidas prolongadoras da vida em situações irreversíveis, que estejam causando sofrimento intolerável ao paciente, de modo a permitir que ocorra a morte natural.
A sequência de retirada de procedimentos prolongadores de vida pode variar, mas como regra, o suporte ventilatório deve ser o último a ser descontinuado. O planejamento inadequado pode resultar em grande sofrimento para o paciente, com sintomas como dor ou dispnéia severos após a extubação, além de aumentar significativamente o risco de processos complicados de luto para os familiares que presenciem o procedimento.

Quando considerar extubação paliativa:
- Condição clínica terminal e irreversível, descartada possibilidade de tratamentos adicionais
- todas as tentativas de desmame ventilatório falharam e quando a manutenção do suporte ventilatório tornou-se fútil e considera-se que traz sofrimento desnecessário
- Também é uma opção quando a qualidade de vida do paciente é inaceitável e sem esperanças de melhora

Preparação para a retirada de Suporte avançado de vida
1. Preparação dos profissionais de saúde:
Organização e discussão sobre a tomada de decisão envolvendo médicos, equipe de enfermagem e equipe multiprofissional, no estabelecimento do plano individualizado de cuidados para o paciente. Deve ocorrer reunião multidisciplinar buscando revisar:
- Diagnóstico;
- Intervenções terapêuticas realizadas previamente;
- Progressão clínica do paciente com os tratamentos;
- Conferir irreversibilidade da condição clínica e buscar consenso entre a equipe sobre elegibilidade para extubação paliativa;
- Condição respiratória (parâmetros ventilatórios) e expectativas após a extubação, para guiar as reuniões com familiares e evitar expectativas irreais, possibilitando decisões mais conscientes.
2. Preparação do paciente e família:
A primeira reunião com os familiares deve buscar esclarecer junto aos familiares sobre a condição clínica e as reais perspectivas do paciente, buscando estabelecer um consenso dos objetivos do tratamento dentre os envolvidos (família, paciente sempre que possível e equipe envolvida no cuidado).
Abordar com a família (e paciente, se possível) os temas:
- Revisar diagnóstico e processos terapêuticos;
- Valores, crenças e desejos do paciente expressos quando consciente;
Após, apresentar opções disponíveis de manejo da condição, de maneira clara, incluindo extubação paliativa.
- Explicar em detalhes o procedimento, esclarecer dúvidas e dar espaço para que os envolvidos não se sintam pressionados a decidir rapidamente.
- Reforçar aspectos positivos do cuidado (conforto, suporte, alívio do sofrimento, cuidado) ao invés de palavras que possam dar impressão de abandono (retirar, suspender, deixar de investir)
- Organizar novas reuniões conforme necessário para permitir que a família tenha tempo de entender o processo e decidir mais calmamente.
Após a decisão sobre a extubação paliativa, organizarem equipe os detalhes:
- Data e hora da extubação;
- Quem gostaria de estar presente
- Rituais especiais, orações e suporte espiritual conforme desejo da família e paciente
- Registrar em prontuário discussões realizadas, nomes das pessoas presentes e objetivos do procedimento, bem como medidas necessárias para controle de sintomas.
3. Preparação do ambiente:
O processo completo leva cerca de 20 a 60 minutos. É altamente recomendada a presença de uma equipe mul¬tidisciplinar para dar suporte à família, incluindo um psicólogo, assistente social e/ou capelão.

Ambiente privado ou mais tranquilo e respeitoso possível;
Desligar os monitores, se houver.
Disponibilizar todo o material necessário para a realização do procedimento

Procedimentos práticos para extubação paliativa:

• Jejum de ao menos 12 antes da extubação
• Reduzir hidratação do paciente e avaliar necessidade de iniciar diuréticos e anti-colinérgicos para evitar sialorréia e secreções em vias aéreas

• Verificar resultado do cuff leak test prévio para avaliar a probabilidade de estridor laringeo pós extubação e iniciar medidas preventivas (incluindo corticoterapia quando indicado)

• Não utilizar bloqueadores neuromusculares (e aguardar término do efeito se fez uso)

• Toda a equipe envolvida no procedimento e escalada para os cuidados ao paciente deve estar próxima do leito.

• Assegurar-se de que estejam em uso medicações endovenosas para controlar os sintomas antes, durante e após a extubação. As medicações para controle de sintomas (opióides e benzodiazepínicos) devem estar preparadas e facilmente acessíveis pra uso imediato.

• Manter acesso venoso pérvio
• Manter um equipamento de sucção (vácuo + coletor de secreção) para qualquer secreção de vias aéreas e de cavidade oral antes e após a extubação.

• Elevar a cabeceira do leito para 35 - 45° (posicionar o paciente sentado no leito)

• Caso o paciente não esteja com parâmetros ventilatórios mínimos, adequar os alarmes, reduzir gradativamente o suporte e adequar resgates de opióides e sedação para manter o paciente confortável até manter em parâmetros mínimos. Hipoxemia ou hipotensão não são parâmetros para mudanças de conduta neste contexto. Utilizar escala de avaliação de dispnéia - RDOS (vide anexo) para auxiliar a titular opióides e sedação
• Realizar a aspiração do tubo endotraqueal, cavidade oral e nasal, previamente à desinsuflação do cuff/balonete;

• Retirar fixação de TOT

• Desconectar o paciente do ventilador mecânico

• Desinsuflar o cuff com a seringa

• Promover a retirada do TOT

• Auscultar região cervical e pulmonar para avaliação de estridor pós extubação

• Avaliar tosse após extubação e utilizar oxigênio com umidificação após a extubação somente se necessário para conforto

• Instalar aerossol de adrenalina conforme necessidade (se presença de estridor)

• Observar os sintomas de ansiedade, dispnéia e agitação, e tratá-los, se necessário (vide tabela RDOS em anexo)

• Registrar dados da avaliação/ intercorrências do procedimento no prontuário

Observação: No caso de pacientes traqueostomizados, não se recomenda a retirada da cânula, apenas sua desconexão do ventilador.

1. Coradazzi AL, Santana MTEA, Caponero R. Cuidados paliativos: diretrizes para as melhores práticas, 2019: Extubação paliativa. 193-202
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