Termos utilizados quanto à resposta ao tratamento em DLM e GESF
- Remissão completa: Redução da proteinúria a valores inferiores ou iguais a 0,20 g/dia e albumina sérica > 3,5g/dia;
- Remissão parcial: Redução da proteinúria a valores entre 0,21 a 3,4 g/dia e/ou diminuição da proteinúria em 50% do valor basal;
- Não remissão: Falha em reduzir proteinúria em 50% do valor basal ou persistência em valores maiores 2000mg/g (200mg/mmol);
- Respondedor inicial: Obtenção de remissão completa nas primeiras 4 semanas de terapia com corticoide;
- Resistência a esteroides: Persistência de proteinúria apenas de terapia com corticoide (Prednisona 1mg/kg) durante 16 semanas;
- Recaída: Proteinúria superior a 3,5g/dia após remissão completa com persistência por tempo maior que 1 mês;
- Recaída infrequente: Um relapso após 6 meses de tratamento e resposta inicial, ou um a três relapsos em período de 12 meses;
- Recaída frequente: Dois ou mais relapsos em 6 meses de terapia inicial com resposta, ou quatro ou mais relapsos em período de 12 meses;
- Dependência de esteroides: Dois relapsos consecutivos durante terapia com esteroide, ou em 14 dias subsequentes a uma terapia completa com esse;
- Respondedor tardio: Proteinúria persistente com duração maior ou igual a 4 semanas em uso de esteroide após uma ou mais remissões
1. Doença de Lesões mínima (DLM)
Tipo mais comum de síndrome nefrótica na faixa pediátrica (~80%), enquanto contabiliza aproximadamente 10% na faixa adulta. À microscopia óptica, o glomérulo apresenta-se normal ou com sutis alterações sendo necessária microscopia eletrônica para definição da fusão e/ou fusão dos processos podocitários, lesão esta causadora da perda de proteína em grande monta e aparecimento da alterações clínico-laboratoriais descritas. Tratamento para tal desordem é geralmente extrapolado da população pediátrica e retirado de guidelines presentes em literatura internacional como o KDIGO e UPTODATE e apresenta-se resumido no esquema a seguir (figura 1).
1.1 Recaídas frequentes e dependência a esteroides:
Pacientes como esses devem receber terapia de segunda linha, porém não há definição correta para tempo de início desta. Ciclo de cliclofosfamida oral 2 a 2,5mg/kg/dia induz remissão completa em 75% dos adultos, mas com efeitos adversos marcados.
- Inibidores da Calcineurina também são opções para tratamento, porém monitorização cautelosa da função renal e níveis de potássio devem ser necessárias.
- Micofenolato, apesar de apresentar ser uma opção, não parece ter a mesma eficácia que a ciclosporina em estudos controlados.
- Rituximab induz remissão em pacientes com relapsos frequentes, porém há ausência de estudos controlados principalmente em relação a dose e a superioridade de cada uma: 1 a 2 infusões de 1000mg ou 4 infusões de 375mg/m2. No entanto é recomendado como alternativa às falhas ou eventos adversos dos esquemas acima.
2. Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)
Além de um padrão histológico de injúria glomerular, define um número grande de síndrome clinicopatológicas que podem ser primárias ou secundárias a diversas. Tendo em vista o propósito deste protocolo, será abordado o manejo apenas das GESF’s primárias. Em relação à abordagem geral e medicamentosa, não há diferença proposta para tratamento desta entidade sendo este semelhante à abordagem presente para a doença de lesões mínimas. Vale notar, no entanto, que a biópsia renal se torna particularmente importante por definir de maneira assertiva o prognóstico renal e até a resposta ou não ao tratamento. Também merece destaque que as taxas de progressão para perda renal definitiva são muito maiores nesta doença em comparação com a glomerulopatia de lesões mínimas.
3. Nefropatia membranosa
É doença glomerular relacionada a imunocomplexos na qual há depósitos de IgG e componentes do complemento predominantemente na região sub-epitelial, o que aumenta a permeabilidade dos podócitos e consequentemente levando à síndrome nefrótica. Há pouco mais de 10 anos descobriu-se a relação do desenvolvimento da patologia com a presença de anticorpos direcionados ao receptor de fosfolipase-A2 do tipo M (PLA2R), presentes nos processos podais dos podócitos. Tal anticorpo circulante está presente em 75 a 80% dos pacientes com nefropatia membranosa primária. Em vários estudos, Rituximab, apesar da diferença substancial nas doses e tempo entre elas, consistentemente reduziu a proteinúria em 60 a 70%. Na coorte da Clínica Mayo, denotou-se redução da concentração sérica do anticorpo ANTI-PLA2R tres meses antes da redução da proteinúria. Apesar da falta de estudos controlados, prospectivos e duplo-cegos, Rituximab é atualmente utilizado como tratamento de primeira linha nos pacientes com diagnóstico de NM e PLA2R positivo havendo propostas de dosagem e tempo entre estas. Houve demonstração consistente de não inferioridade do Rituximab comparado com a ciclosporina, além de menores taxas de eventos adversos. O esquema a seguir apresenta a proposta terapêutica para esta doença (figura 2).