Manejo de Vias Aéreas e Lesão por Inalação:
As crianças possuem vias aéreas de menor diâmetro se comparadas aos adultos. Portanto, mesmo um pequeno edema induzido por mecanismo inflamatório ou inalatório direto pode levar a estreitamento exponencial da via aérea. A intubação deve ser considerada precocemente em pacientes de risco, antes que o edema cause obstrução grave. A extensão da queimadura e a idade são preditores independentes da necessidade de intubação. Quanto maior a área de superfície corporal queimada e mais jovem a criança, maior a possibilidade de o paciente necessitar de intubação. O uso de tubos com cuff parece reduzir o número de complicações e de reintubações, e melhorar a eficácia da ventilação.
• Cerca de 20% a 30% dos grandes queimados têm lesão por inalação. A fumaça, composta por gases e partículas, é inalada, resultando na deposição de partículas nas vias aéreas superiores, descamação da árvore traqueobrônquica e formação de fibrina no parênquima pulmonar. Há liberação de tromboxano, que causa aumento da pressão arterial pulmonar e de citocinas, como TNF-alfa e IL-6. Pode haver disfunção endotelial e de surfactante, levando ao edema pulmonar. Além da irritação química, lesão térmica direta pode causar edema, hiperemia e ulceração nas vias aéreas. O diagnóstico é baseado na história e no exame clínico. Vítimas encontradas em ambientes fechados de incêndio são de risco. Atenção deve ser redobrada em pacientes com presença de fuligem na orofaringe, cílios nasais chamuscados, escarro enegrecido e queimaduras de face e pescoço. Sinais clínicos, incluindo estridor, sibilância, sialorreia, rouquidão, taquidispneia, agitação e alteração do nível de consciência são fortemente sugestivos de lesão por inalação. A fibrobroncoscopia é o método mais utilizado para diagnosticar a extensão e a gravidade das lesões inalatórias. O manejo de pacientes com lesão por inalação inclui observação rigorosa, monitorização, posicionamento com elevação moderada do tronco e da cabeça e intubação endotraqueal precoce, se houver qualquer sinal de que a patência da via aérea está ameaçada. Nos pacientes que necessitam de suporte ventilatório, a estratégia de ventilação protetora deve ser empregada. Antibioticoprofilaxia e corticosteroides não estão indicados. Inalações com salbutamol, N-acetilcisteína e heparina (5000UI a cada 4 horas) são apropriadas para pacientes com lesões por inalação moderadas e graves.
• A inalação de monóxido de carbono e cianeto pode provocar disfunção mitocondrial e agravar ainda mais o quadro sistêmico. Nesses pacientes, terapia com oxigênio a 100% deve ser iniciada imediatamente até que os níveis de carboxihemoglobina retornem ao normal (<10%). Níveis de carboxihemoglobina maiores do que 25% tipicamente levam à perda de consciência e à morte. Em ar ambiente, o monóxido de carbono (CO) tem meia-vida de 4 a 6 horas. A suplementação com oxigênio a 100% reduz a meia-vida do CO para 80 minutos.
• A toxicidade por cianeto decorre da combustão de materiais como espuma de plástico e poliestireno, podendo levar a colapso metabólico (acidose metabólica grave e lactato aumentado) não explicado. O tratamento consiste em hidratação e administração de hidroxicobalamina ou tiossulfato de sódio.
• Pacientes menores de 2 anos com queimaduras por escaldadura que acometem mais do que 20% de superfície corporal também são pacientes de risco para intubação.
• Em pacientes com queimaduras extensas e profundas, que necessitarão de repetidas intervenções cirúrgicas e anestesias gerais, traqueostomia pode ser considerada.
Acesso Venoso:
É preferível puncionar acessos venosos periféricos em áreas não queimadas. Entretanto, em pacientes com áreas muito extensas de queimadura, não é contraindicada a punção de acessos venosos em áreas de pele queimada. Na sala de emergência, deve ser considerada a punção intraóssea em pacientes com acesso venoso difícil. Nos pacientes mais graves, acesso venoso central é necessário e sua manutenção deve ser reavaliada diariamente, devido ao risco de infecção relacionada a cateter. O cateter central inserido por via periférica (PICC) é opção segura e aceitável.
Manejo de Fluidos e Suporte Hemodinâmico:
• As primeiras 48 horas após o trauma são as mais críticas para evitar lesão renal, sepse e mortalidade.
• Os objetivos da ressuscitação são obter estabilidade hemodinâmica, débito urinário em torno de 1mL/kg/h, nível de consciência normal, e estabilidade de biomarcadores, como lactato sérico. Nessa fase, é fundamental a monitorização rigorosa clínica e laboratorial do paciente a fim de determinar se o volume está adequado, excessivo ou insuficiente. Se o paciente apresentar diurese acima de 2mL/kg/h durante a ressuscitação hídrica, considerar glicosúria.
• As necessidades hídricas na fase aguda são calculadas pela fórmula de Parkland (3 mL/kg/% Superfície Corporal Queimada (SCQ) e 4 mL/kg/% SCQ nos pacientes com queimaduras elétricas); sendo que metade deste volume é administrada nas primeiras 8 horas após o trauma e o restante nas 16 horas seguintes. O tipo de fluido recomendado é a solução fisiológica (cloreto de sódio a 0,9%). Além do volume calculado pela fórmula de Parkland, em crianças menores de 30 kg, é recomendável prescrever soro de manutenção (volume inicial calculado pela fórmula de Holliday-Segar) com glicose e eletrólitos, de acordo com os exames laboratoriais.
• Os fluidos cristaloides recebidos no pré-hospitalar ou no serviço de origem devem ser levados em conta.
• Em pacientes com sinais de má perfusão sistêmica, deve-se complementar a terapia de reposição volêmica calculada pela fórmula de Parkland com expansões de 10 a 20 mL/kg de solução fisiológica em bolus, conforme o necessário.
• Após as primeiras 24 horas, a ressuscitação é finalizada e o paciente deve receber aporte por via enteral (preferencial) ou parenteral de acordo com a condição clínica, o balanço hídrico, a extensão da queimadura e os exames laboratoriais.
• Nos pacientes com necessidade de volume acima do calculado pela fórmula de Parkland, o uso de soluções coloides pode ser considerado como opção na ressuscitação de pacientes a partir de 8 horas após o trauma, para diminuir as necessidades totais de volume.
• Em pacientes com sinais de baixo débito cardíaco após a restauração da volemia, deve ser considerada a introdução de suporte inotrópico, como milrinona ou dobutamina, se a pressão arterial estiver adequada, ou epinefrina em doses inotrópicas, em pacientes hipotensos. Nesses pacientes, é recomendável a realização de ecocardiograma funcional.
Suporte Nutricional:
• A via oral é a mais fisiológica, porém crianças com mais de 20% de SCQ dificilmente conseguem ingerir a quantidade adequada de calorias por esta via. Assim, nesses casos, recomenda-se iniciar dieta enteral complementar por sonda gástrica ou entérica. Além disso, a dieta oral pode ser enriquecida com leite em pó, módulos de proteína, laticínios, ou outros.
• O início mais precoce possível de nutrição enteral em pacientes queimados após estabilização é uma conduta universalmente aceita. A nutrição enteral mantém a barreira da mucosa intestinal íntegra, prevenindo a translocação bacteriana e reduzindo a incidência de infecções. A nutrição parenteral deve ser reservada para os casos com contraindicação absoluta para o uso da via enteral.
• Deve-se ressaltar que o desbridamento e a enxertia precoce das lesões diminuem o gasto energético, enquanto que os procedimentos cirúrgicos e a presença de sepse e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas aumentam as necessidades calóricas da criança queimada. Naqueles pacientes que são submetidos a procedimentos cirúrgicos semanalmente ou várias vezes por semana, é recomendável oferecer o aporte calórico programado em 24 horas nas 16 horas que antecedem o jejum para o procedimento.
• A quantidade de carboidratos oferecidos na dieta deve ser titulada individualmente, de maneira a obter aporte calórico adequado, constituindo de 55 a 60% do total de calorias, mas com o cuidado de manter a glicemia < 150 mg/dL.
• A quantidade ideal da oferta proteica a crianças queimadas é desconhecida. Atualmente, a maioria dos autores recomenda a administração de 1,5 a 2 g/kg/dia de proteínas (no máximo 3 g/kg/dia) com relação calorias não proteicas por grama de nitrogênio entre 100 e 150.
• A oferta de quantidades elevadas de lipídios a crianças queimadas pode reduzir a lipólise, mas não influencia o metabolismo de carboidratos e proteínas. É recomendável, portanto, a utilização de gorduras em quantidades suficientes para fornecer quantidade adequada de calorias, constituindo 25-30% das calorias totais, e suprindo as necessidades de ácidos graxos essenciais.
• O paciente queimado pode apresentar deficiências parciais de oligoelementos e vitaminas, como por exemplo, vitaminas B, C e E, zinco e ferro. Os micronutrientes são essenciais a várias reações enzimáticas celulares e sua deficiência amplifica os distúrbios metabólicos do paciente queimado. Alguns autores recomendam a administração de 10 vezes as necessidades diárias recomendadas de micronutrientes.
• A vitamina C exerce um papel vital na síntese de colágeno e tem efeito antioxidante. Recomenda-se a suplementação de vitamina C na dose de 250 mg de 12 em 12 horas por via oral ou enteral. O uso de vitamina C por via intravenosa na ressuscitação ainda não é recomendado para pacientes pediátricos.
Manejo das Lesões:
A limpeza e o desbridamento das lesões devem ser realizados com água e sabão ou solução salina e clorexidina. Os objetivos do desbridamento são prevenir infecções, reduzir o tempo de re-epitelização, melhorar o desfecho estético e funcional, promover maior conforto, facilitar os curativos e reduzir custos. A pele queimada se torna colonizada poucas horas após o trauma por bactérias Gram-positivas como Staphylococcus aureus e S. epidermidis. Cerca de 5 dias após, predomina a colonização por Gram-negativos como Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae e Escherichia coli. A colonização da pele não requer necessariamente tratamento com antibióticos sistêmicos.
A tendência atual dos centros especializados em queimados é o uso de curativos impregnados de prata que podem permanecer por 3 a 7 dias após o desbridamento de lesões com acometimento parcial.
As queimaduras profundas são manejadas com excisão cirúrgica e cobertura da área com aloenxertos, homoenxertos, curativos biológicos ou substitutos de pele.
• A maioria dos especialistas recomenda excisão cirúrgica precoce dentro da primeira semana após o trauma para atenuar os efeitos da resposta inflamatória sistêmica e redução dos riscos de sepse.
Sedação e Analgesia:
O paciente pediátrico que sofreu queimadura pode sentir medo, ansiedade e dor simultaneamente. A distinção entre eles é desafiadora em crianças menores. Uma sensação pode exacerbar a outra.
• Sedação significa atingir um estado de calma e tranquilidade. Há intervenções não farmacológicas que podem promover maior sensação de calma e distração como explicação clara, presença de familiares, redução de ruídos, musicoterapia, filmes informativos e lúdicos, uso de almofadas para melhor posicionamento, massagens, técnicas de relaxamento e brincadeiras terapêuticas com insumos hospitalares e bonecos especiais.
• Em caso de sedação contínua, é fundamental seguir o protocolo da UTIP e reavaliar de forma seriada o nível de sedação com a escala COMFORT, buscando sedação adequada. Um nível ideal de sedação seria manter o paciente sonolento, porém reativo a estímulos externos, sem risco de perder dispositivos por movimentação excessiva e bem sincronizado com a ventilação mecânica. Sedação insuficiente ou excessiva pode levar a problemas, como extubação acidental, aumento do tempo de ventilação mecânica, infecções hospitalares, síndrome de abstinência e alterações neuropsicológicas em longo prazo.
• O manejo da dor é um pilar no cuidado do paciente queimado. O controle inadequado da dor se associa a diminuição da capacidade de reabilitação, maiores níveis de dor crônica, desenvolvimento de estresse pós-traumático e comprometimento ventilatório e hemodinâmico. Ansiedade e depressão também podem diminuir o limiar de dor. Diferentes tipos de dor devem ser levados em conta (aguda, relacionada a procedimentos, basal). Drogas usadas comumente para sedação e analgesia pelas vias endovenosa (EV), oral (VO), subcutânea (SC), intramuscular (IM), retal e intranasal são mostradas na Tabela 3.
• Em pacientes com queimaduras extensas e internações prolongadas, submetidos a vários curativos e procedimentos cirúrgicos, há preocupações em relação à tolerância, abstinência e hiperalgesia induzidas por opioides. Nesses pacientes, o manejo multimodal da dor de início precoce, já na primeira semana de internação, tem sido preconizado. Drogas usadas para manejo de dor crônica em pacientes queimados são mostradas na Tabela 4.
• Recomenda-se início de gabapentina, com aumento progressivo nos primeiros dias e amitriptilina, usada na menor dose possível, que traz a vantagem de ser também antidepressiva, além de paracetamol e dipirona de horário. Carbamazepina é opção, quando há contraindicações ao uso de amitriptilina. Clonidina é boa opção para os pacientes que usaram medicamentos alfa-agonistas por via intravenosa por tempo prolongado. Metadona é opção para auxiliar no desmame de fentanil, assim como a morfina, que pode ser usada para rotação de opioide e tem a vantagem de poder ser administrada por várias vias diferentes.
• É fundamental aplicar escalas de dor apropriadas à idade e à condição clínica, e considerar os efeitos colaterais e as interações medicamentosas em pacientes com terapia multimodal.
Infecções:
Indicadores de sepse ou infecção não controlada podem ser sutis, como aumento da necessidade de fluidos, queda progressiva do número de plaquetas, alteração do nível de consciência, hipotensão arterial relativa ou absoluta, intolerância a dieta, hiperglicemia, piora da função pulmonar e disfunção renal. A Academia Americana de Queimados definiu sepse em pacientes queimados como a presença de 3 ou mais critérios apresentados na Tabela 5. Além disso, é necessário que uma infecção documentada seja identificada por meio de culturas positivas ou resposta clínica a antimicrobianos.
• Não há indicação de uso profilático de antibióticos. A antibioticoterapia sistêmica deve ser guiada por culturas e administrada pelo menor tempo possível.
• Os cateteres venosos centrais são comum fonte de infecção e devem ser trocados no paciente queimado com sepse.
• Recomenda-se observação rigorosa do aspecto da pele durante as trocas de curativo.
• Em caso de choque séptico, antibioticoterapia deve cobrir germes Gram-positivos (Staphylococcus aureus, incluindo os resistentes à meticilina) e Gram-negativos. Todas as culturas devem ser colhidas, se possível e sem causar atrasos, antes da primeira dose de antibiótico.
• Os pacientes com lesão por inalação, queimadura por chama direta, mais do que 30% de SCQ e queimaduras muito profundas têm maior risco de infecção.
Considerações Especiais:
• Monitorização da pressão intra-abdominal deve ser parte do protocolo de ressuscitação de todo paciente com > 30% de SCQ. Pacientes que receberam mais do que 250 mL/kg de solução cristaloide nas primeiras 24 horas têm maior risco de desenvolver síndrome de compartimento abdominal.
• Pacientes com queimaduras circunferenciais têm risco de apresentar síndrome de compartimento e podem necessitar de escarotomias ou fasciotomias. Prolongamento do tempo de enchimento capilar, parestesias e dor em extremidades aparecem antes da diminuição dos pulsos.
• Devido ao risco de úlceras gástricas por estresse, está indicado o uso de omeprazol profilático, que deve ser mantido até a alta hospitalar.
• Em pacientes com queixa de prurido, está indicado o uso de drogas anti-histamínicas como difenidramina ou hidroxizine.
• Fatores relacionados ao aumento do risco de mortalidade em crianças queimadas: idade menor do que 4 anos, lesão por inalação, grandes áreas de SCQ, trauma não acidental, disfunção de órgãos (especialmente rins e fígado) e sepse por bactérias multirresistentes.