Emergência / Medicina Intensiva Pediátrica - Protocolo clínico de diagnóstico e manejo de coagulopatia do trauma em pacientes pediátricos

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Descrever os critérios diagnósticos da coagulopatia do trauma.
Delinear o manejo da coagulopatia do trauma baseado em evidências.

Raissa Correia Rafael - Mestre em Medicina pelo Programa Mestrado Profissional em Medicina da FMRP-USP
Leila Costa Volpon - Professora Colaboradora da USP e Médica Assistente do CTI-Pediátrico do HCFMRP-USP
Ana Paula de Carvalho Panzeri Carlotti - Docente do Departamento de Puericultura e Pediatria da FMRP-USP

Data da última alteração: segunda, 08 de abril de 2024
Data de validade da versão: quarta, 08 de abril de 2026

A coagulopatia induzida pelo trauma (CIT) é a principal causa de óbito nas primeiras 24 horas após o trauma, além de estar relacionada ao tempo de internação, necessidade de transfusão de hemocomponentes e disfunções de órgãos.
A CIT está relacionada a seis mecanismos principais: lesão endotelial, choque, hemodiluição, hipotermia, acidemia e inflamação. A lesão endotelial induz a anticoagulação endógena para garantir a perfusão do órgão-alvo por meio da microvasculatura cada vez mais pró-coagulante. As causas da anticoagulação endógena podem ser separadas em quatro domínios principais: heparinização endógena, ativação da via da proteína C, hiperfibrinólise e disfunção plaquetária. Na heparinização endógena, o glicocálice endotelial, que é eliminado em decorrência do dano endotelial, libera componentes semelhantes à heparina. A ativação de proteína C também contribui para a hipocoagulabilidade, devido ao aumento da atividade fibrinolítica e da fibrinogenólise, levando à depleção do fibrinogênio. A hiperfibrinólise leva à liberação do ativador do plasminogênio tipo tecidual, induzindo à resolução prematura do coágulo formado. Por fim, a disfunção plaquetária tem sido associada a piores desfechos no trauma, mas o mecanismo é pouco compreendido. A hipotermia causa disfunção plaquetária, redução da atividade dos fatores de coagulação e, na forma mais extrema, indução de fibrinólise e níveis reduzidos de fibrinogênio. Já a acidose é frequentemente induzida por hipoperfusão, prejudicando o processo hemostático, resultando em mudança na estrutura e na forma das plaquetas e redução da atividade dos complexos do fator de coagulação na superfície das plaquetas. A tríade letal hipotermia, acidose e coagulopatia é frequentemente observada em pacientes com hemorragia maciça e se associa a alta mortalidade, uma vez que induz à hipofibrinogemia. A coagulopatia dilucional (ou iatrogênica) ocorre durante o atendimento pré-hospitalar e hospitalar, pela administração excessiva e não guiada de fluidos na fase aguda, interferindo na coagulação e diminuindo a hemostasia.
A CIT também pode se manifestar como estado de hipercoagulabilidade, principalmente após as primeiras horas ou dias. Na criança, esse fenótipo é mais raro, porém, alguns fatores de risco são considerados: idade, gravidade do trauma, utilização de cateter venoso central, nutrição parenteral, imobilidade, necessidade de suporte inotrópico, TCE e maus tratos. A prevalência de TVP em pacientes com trauma pediátrico varia de 4% a 10%; no entanto, grupos de maior risco podem ter taxas na faixa de 10% a 25%.
Os objetivos deste protocolo são delinear os métodos diagnósticos da CIT e seu manejo clínico, com ênfase nas indicações de transfusão de hemocomponentes, uso de antifibrinolíticos e profilaxia de tromboembolismo em crianças vítimas de trauma. Os graus de recomendação e os níveis de evidência foram classificados de acordo com os critérios da Universidade de Oxford de 2014.

A CIT deve ser diagnosticada em pacientes que tiverem (e/ou):
- INR maior ou igual a 1,3
- TTPa > 36 segundos
- Contagem de plaquetas < 100.000/mm3.

Os seguintes exames laboratoriais devem ser solicitados na primeira hora de atendimento da vítima de trauma:
- Hemograma
- Tempo de protrombina/razão normalizada internacional (TP/INR)
- Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
- Concentração de fibrinogênio
- Gasometria
- Lactato
- Eletrólitos
- Glicemia
- Ureia
- Creatinina
- Tipo sanguíneo e contraprova
Quando disponíveis, a realização de ensaios hemostáticos viscoelásticos (VHAs) deve ser solicitada. A tromboelastografia e a tromboelastometria rotacional são válidas, uma vez que determinam o estado de coagulação funcional de forma precisa e rápida à beira do leito.

MANEJO CLÍNICO:
Deve ser feito o reconhecimento precoce dos pacientes com alto risco de sangramento maciço e CIT, que incluem aqueles com as seguintes condições:
• Lesões viscerais abdominais/ torácicas graves
• Trauma pélvico grave
• Amputações
• Múltiplas fraturas ósseas
• TCE grave
O primeiro objetivo na abordagem do paciente com hemorragia maciça é parar o sangramento, o que quase sempre requer abordagem cirúrgica de controle de danos. O segundo grande objetivo nesses pacientes é restabelecer a perfusão tecidual, corrigir a acidose, reverter a hipotermia e controlar a coagulação.

Ressuscitação Hídrica
O objetivo da ressuscitação hídrica é obter estabilidade hemodinâmica, débito urinário em torno de 1 ml/kg/h, nível de consciência normal e estabilidade de biomarcadores, como lactato sérico. A hipotensão não deve ser utilizada como referência para a reposição volêmica, uma vez que os mecanismos compensatórios da criança (taquicardia, aumento do débito cardíaco e da resistência vascular sistêmica) permitem que a pressão arterial se mantenha estável, mesmo em vigência de choque circulatório.
Utilização de Cristaloides
A utilização de cristaloides aquecidos para evitar hipotermia e agravamento da CIT na fase inicial da admissão deve ser considerada, principalmente enquanto os hemocomponentes não estão disponíveis. As expansões devem ser realizadas em alíquotas de 10 ml/kg de SF0,9% até, no máximo, 40 ml/kg, com avaliação contínua do estado hemodinâmico e de sinais de congestão pulmonar. Tão logo estejam disponíveis os hemocomponentes, a reposição com SF0,9% deve ser substituída.
A recomendação do uso restrito dos cristaloides em vítimas de trauma está relacionada a vários fatores, incluindo: diluição dos fatores de coagulação, rompimento do trombo hemostático, hipotermia, edema celular, alteração de mecanismos inflamatórios e processos metabólicos, depressão miocárdica, desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo, disfunção orgânica e desenvolvimento de síndrome compartimental abdominal.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2b – Estudos Retrospectivos de Coorte (Schauer, et al. DOI: 10.1097/TA.0000000000002590; Edwards, et al. DOI: 10.1097/TA.0000000000000469).

Transfusão de Hemocomponentes
A decisão sobre transfundir hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma, plaquetas e crioprecipitado) deve levar em consideração o contexto clínico: presença de sangramento importante, mecanismo de trauma e instabilidade hemodinâmica mantida após infusão inicial de bolus de cristaloide > 20 ml/kg (máximo de 40 ml/kg).
Na criança que tem sangramento, mas não está com sinais de instabilidade hemodinâmica ou sangramento que ameace a vida, recomenda-se a transfusão de concentrado de hemácias quando a concentração de Hb for abaixo de 5 g/dl e conforme julgamento clínico, se a concentração de Hb estiver entre 5 e 7 g/dl. No caso de TCE, deve-se priorizar a concentração de Hb acima de 9g/dl.
Não há evidências suficientes para recomendar um teste laboratorial específico como gatilho ou alvo de transfusões de plaquetas e/ou plasma por indicações terapêuticas ou profiláticas. Porém, a utilização dos dados disponíveis na tromboelastografia e a tromboelastometria está relacionada a desfechos favoráveis.
Em pacientes com sangramento moderado a grave, conforme classificação exposta na Tabela 1, a decisão sobre transfusão de plasma e/ou plaquetas será baseada em julgamento clínico.
Grau de recomendação: D. Nível de evidência: 5 – Consenso de Especialistas (ACS TQIP Massive Transfusion In Trauma Guidelines. Available at: https://www.facs.org/media/zcjdtrd1/transfusion_guildelines.pdf) .

Protocolo de Transfusão Maciça
Em pacientes com sangramento maciço, está indicado o protocolo de transfusão maciça (PTM). Os PTMs são elementos da ressuscitação hemostática, desenvolvidos para corrigir o choque hemorrágico, com transfusão balanceada de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias.
Pacientes que não melhoram após infusão de 20-40 ml/kg de cristaloide, com evidências de alteração na coagulação ou acidose, presença de TCE associado ou trauma grave, podem se beneficiar de PTM. Em pacientes pediátricos gravemente doentes com choque hemorrágico após trauma, a estratégia de ressuscitação com concentrado de hemácias, plasma e plaquetas na proporção de 2:1:1 deve ser considerada, assim como a transfusão de sangue total.
A Tabela 2 mostra as quantidades recomendadas de soluções para ressuscitação de pacientes pediátricos vítimas de trauma.
A tromboelastografia pode ser útil para guiar a transfusão, conforme demonstrado na Tabela 3.
Grau de recomendação: A. Nível de evidência: 1a– - Estudo multicêntrico randomizado controlado (Holcomb, et al. DOI:10.1001/jama.2015.12).
Sangue Total
A maior preocupação com o uso rotineiro de sangue total pelos centros de trauma é o risco de reações transfusionais alogênicas e hemólise maciça. Para minimizar o risco, muitos centros de trauma implementaram o sangue total de grupo O com baixos títulos de anti-A e anti-B. Considera-se que a transfusão de sangue total em pacientes com sangramento maciço seja mais segura e eficaz, tenha maior facilidade logística e seja menos coagulopática do que o PTM com hemocomponentes separados. Portanto, quando disponível, o sangue total deve ser utilizado.
Grau de recomendação: C. Nível de evidência: 4 – Estudo Caso-controle (Yazer, et al. DOI:10.1097/TA.0000000000001100) e Série de casos (Leeper, et al. DOI:10.1001/jamapediatrics.2017.5238).

Ácido Tranexâmico (TXA)
O TXA é um agente antifibrinolítico, que se liga ao plasminogênio, prevenindo a degradação de fibrinogênio e promovendo estabilidade ao coágulo. A sua utilização dentro de 3 horas após a lesão teve menor mortalidade, menor necessidade de suporte ventilatório e melhor status neurológico em comparação com o grupo que não recebeu a medicação. A Tabela 4 mostra os critérios para o uso do TXA em pacientes pediátricos vítimas de trauma.
Recomenda-se que o TXA seja administrado rotineiramente nas 3 primeiras horas após o trauma em pacientes com pouca resposta aos bolus de cristaloides e sangramento significativo evidente. Em crianças < 12 anos, a dose é de 15mg/kg (máximo de 1g) por via endovenosa durante 10 minutos, seguida pela infusão de 2mg/kg/h ao longo de 8 horas ou até o sangramento cessar. Em adolescentes, a partir de 12 anos, recomenda-se o mesmo regime realizado em adultos: dose de 1 g endovenoso, em bolus em 10 minutos, seguido pela infusão de 1 g ao longo de 8 horas. Considerar também o uso nos casos em que há possibilidade de análise do LY30 pela tromboelastografia.
Grau de recomendação: B. Nível de evidência: 2b. Estudos Retrospectivos de Coorte (Eckert, et al. DOI:10.1097/TA.0000000000000443; Maeda, et al. DOI:10.1097/PCC.0000000000001724).

Profilaxia de Trombose Venosa Profunda
A CIT também pode se manifestar como estado de hipercoagulabilidade, principalmente após 24-48 horas do trauma. Na criança, esse fenótipo é mais raro, porém, alguns fatores de risco são considerados: idade, gravidade do trauma, utilização de cateter venoso central, nutrição parenteral, imobilidade, necessidade de suporte inotrópico, TCE e maus tratos.
A profilaxia de trombose venosa profunda deve ser realizada com enoxaparina 1mg/kg/dia, subcutânea, uma vez ao dia, nos pacientes maiores de 15 anos com baixo risco de sangramento ou em menores de 15 anos púberes, com traumas graves e baixo risco de sangramento. O uso profilático de enoxaparina deve ser iniciado após estabilização hemodinâmica, nas primeiras 24-48 horas após o trauma. Em crianças pré-púberes, está contraindicada a profilaxia de tromboembolismo venoso.
Grau de recomendação: D. Nível de evidência: 5. Consenso de especialistas (Mahajerin, et al. DOI: 10.1097/TA.0000000000001359).

N/A

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