Sinais de choque
• Alteração do nível de consciência
• Oligúria (< 1 ml/kg/h ou 12 ml/m2/h)
• Acidose láctica
A pressão arterial pode estar normal ou reduzida.
Os limites de pressão arterial sistólica de acordo com a idade são mostrados na tabela 1.
Classificação
Segundo o estado hemodinâmico
• Hipodinâmico ou frio: associado a baixo débito cardíaco, caracterizado por pele fria e marmórea, pulsos finos e tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 s). A resistência vascular sistêmica pode estar normal, elevada ou baixa.
• Hiperdinâmico ou quente: associado a alto débito cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica, caracterizado por extremidades quentes, avermelhadas, alargamento da pressão de pulso e tempo de enchimento capilar rápido (< 1 s).
Segundo a etiologia
• Choque hipovolêmico: caracteriza-se por volume intravascular inadequado relativo ao espaço vascular (p.ex., desidratação, hemorragia e perdas para o terceiro espaço). Apresenta-se como choque hipodinâmico ou frio.
o Em crianças com hemorragia, observa-se hipotensão com perda aguda de mais de 25% a 30% da volemia.
• Choque cardiogênico: resulta de disfunção miocárdica. As principais causas são cardiomiopatias, distúrbios do ritmo cardíaco, cardiopatias congênitas e lesões traumáticas do coração. Caracteriza-se por baixo débito cardíaco e alta resistência vascular sistêmica.
o Diagnóstico clínico: história de aumento do esforço respiratório, dificuldades de alimentação, dispneia às mamadas, sudorese excessiva, baixo ganho pôndero-estatural e infecções respiratórias frequentes (em crianças com cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar). Ao exame físico, pode-se observar taquicardia, ritmo de galope, taquipneia, extremidades frias, pulsos finos, cianose, diaforese, estertores crepitantes, sibilos (pelo edema pulmonar – “asma cardíaca”), hepatomegalia, estase jugular (em crianças maiores) e edema periférico (manifestação tardia de insuficiência cardíaca em crianças).
o As obstruções congênitas da via de saída do ventrículo esquerdo (p.ex., coarctação de aorta grave, interrupção do arco aórtico, estenose aórtica crítica) se manifestam por choque cardiogênico nas duas primeiras semanas de vida, por ocasião do fechamento do canal arterial.
É fundamental fazer a palpação comparativa dos pulsos dos membros superiores e dos membros inferiores e a medida da pressão arterial e da saturação de oxigênio nos quatro membros de todo recém-nascido com choque. Redução da intensidade do pulso, da pressão arterial e da saturação de oxigênio nos membros inferiores em comparação aos membros superiores sugere obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.
o Exames complementares:
Radiografia de tórax: cardiomegalia e congestão vascular pulmonar sugerem choque cardiogênico.
Eletrocardiograma e ecocardiografia: dão o diagnóstico da doença de base.
Marcadores bioquímicos de lesão celular e disfunção miocárdica:
• Troponinas cardíacas I e C: marcadores mais sensíveis e específicos de lesão celular miocárdica que a CK-MB. O aumento de suas concentrações também se associa à disfunção miocárdica.
• Peptídeo natriurético tipo B (BNP): liberado em resposta ao estiramento e aumento da tensão da parede ventricular. O aumento de suas concentrações plasmáticas está associado à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.
• Choque distributivo: caracteriza-se pela distribuição inadequada de sangue aos tecidos que resulta em má perfusão tecidual, geralmente secundária a alterações do tônus vasomotor (p. ex., anafilaxia, anestesia espinhal ou epidural, secção de medula, disfunção grave do cérebro e do tronco cerebral, uso inadequado de vasodilatador). Caracteriza-se por vasodilatação sistêmica, com hipovolemia relativa.
o No choque neurogênico, não há taquicardia compensatória, porque a inervação simpática do coração também está comprometida.
• Choque obstrutivo: caracteriza-se por débito cardíaco inadequado em decorrência de obstrução mecânica à entrada e/ou saída de sangue do coração (p.ex., pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e embolia pulmonar maciça).
• Sepse e choque séptico
Em 2024, foram publicados os Critérios do Consenso Internacional sobre Sepse e Choque Séptico Pediátrico (doi:10.1001/jama.2024.0179). As definições atualizadas propostas pelo Consenso Internacional são:
o Sepse: Infecção suspeita ou confirmada associada à disfunção orgânica potencialmente fatal. A identificação da disfunção orgânica pode ser feita pela pontuação maior ou igual a 2 no Escore de Sepse de Phoenix, que inclui os sistemas respiratório, cardiovascular, neurológico e da coagulação (tabela 2).
o Choque séptico: sepse associada à disfunção cardiovascular. O choque séptico pediátrico pode ser identificado pela pontuação maior ou igual a 1 no componente cardiovascular do Escore de Sepse de Phoenix, que inclui hipotensão grave, hiperlactatemia e necessidade de droga vasoativa (tabela 2).
O choque séptico possui componente hipovolêmico (por lesão endotelial e aumento da permeabilidade capilar), cardiogênico (secundário à disfunção miocárdica causada por citocinas e toxinas bacterianas) e distributivo (por alteração do tônus vascular). Pode ser:
Hipodinâmico (choque frio) ou hiperdinâmico (choque quente).
• Ao contrário do que ocorre na maioria dos adultos que apresenta choque hiperdinâmico (com alto débito cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica), aproximadamente 80% das crianças com choque séptico têm baixo débito cardíaco, com graus variáveis de resistência vascular sistêmica.
Particularidades do Recém-Nascido
Diagnóstico diferencial de choque séptico vs. cardiogênico
• História materna de febre, tratamento recente de infecção ou ruptura prolongada de membranas sugere o diagnóstico de choque séptico. Por outro lado, presença de sopro, cianose, hepatomegalia ou diferencial de pressão arterial ou saturação de oxigênio entre membros superiores e membros inferiores sugere choque cardiogênico.
o Na dúvida, deve-se iniciar infusão de prostaglandina E1 precocemente e providenciar um ecocardiograma, para verificar a presença de cardiopatia congênita.
Resposta hemodinâmica do recém-nascido
• Acidose e hipóxia causam aumento da pressão em território arterial pulmonar e podem levar a quadro de hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita, especialmente em recém-nascidos e lactentes jovens.
o Nestes casos, o tratamento da hipertensão pulmonar deve ser instituído prontamente, pois pode melhorar significativamente as condições hemodinâmicas do paciente.