Emergências Pediátricas - Sequência Rápida de Intubação

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• Definir sequência rápida de intubação (SRI)
• Orientar indicações de intubação traqueal
• Orientar manejo de processos e medicamentos da SRI

Marcela Maria de Aquino da Costa
Afiliação:
Médica Assistente da Sala de Urgência Pediátrica da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Data da última alteração: quinta, 28 de março de 2024
Data de validade da versão: sábado, 28 de março de 2026

A SRI descreve uma sequência de processos destinados a agilizar, facilitar e organizar o procedimento de intubação, tornando-o mais seguro (reduzir o risco de aspiração pulmonar) e aumentando a taxa de sucesso na primeira tentativa. É recomendada em situações emergenciais, quando se presume que o paciente não esteja em jejum.

Avaliação:
1. Reconhecer indicações de intubação traqueal:
• O paciente não é capaz de manter as vias aéreas pérvias:
- situações de rebaixamento do nível de consciência (Glasgow< 8).
• O paciente apresenta dificuldade de oxigenação ou ventilação:
- sinais de insuficiência respiratória, cianose refratária, alterações gasométricas.
• A evolução oferece risco para a via aérea:
- transporte de paciente com risco de piora do quadro durante o trajeto; doenças com obstrução progressiva de via aérea (inalação de fumaça, infecções de laringe ou lesões traumáticas do pescoço).
2. Anamnese: realizar triagem rápida (SAMPLE) (Tabela 1), avaliar antecedentes relacionados à via aérea e situações de emergência. Exame físico: avaliar face, região cervical e pulmonar, para antecipar dificuldades durante o processo de SRI (anomalias faciais, síndromes genéticas, trauma ou cirurgia de cabeça e pescoço, limitação de abertura oral e obstrução de orofaringe, limitação da mobilidade cervical).

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Procedimento (Tabela 2):
• Avaliar se o paciente é passível de ventilação com máscara facial e bolsa-valva; caso contrário, dispor de material para via aérea difícil (VAD): dispositivos supraglóticos, guia flexível, máscara laríngea, videolaringoscópios e equipe especializada de retaguarda.
• Lembrar que o processo de SRI pode trazer instabilidade hemodinâmica, portanto, antecipar o risco em pacientes instáveis e garantir estabilidade hemodinâmica simultaneamente.
Preparação da SRI (Tabela 3)
Materiais necessários (Tabelas 4 a 7).
Pré-oxigenação (Tabela 8): Duração de 3 a 5 minutos (simultânea à preparação).
Pré-medicação (Tabela 9): Uso opcional, benefício da atropina em menores de 1 ano.
Sedoanalgesia (Tabela 10).
Bloqueio neuromuscular (Tabela 11).

Posicionamento:
Garantir o alinhamento dos eixos para visualizar laringe, por meio de leve extensão do pescoço; uso de coxins debaixo do occipício em maiores de dois anos e embaixo dos ombros em menores de 2 anos; manobras de elevação do queixo e mandíbula; garantir imobilização cervical com técnica bimanual em politraumatizados.

Intubação:
Para melhorar a visualização, pode-se utilizar a manobra de manipulação externa da laringe; realizada com a mão direita pelo médico, em direção dorsal (Back), cranial (Up) e à direita (Right); a pressão (P) deve ser aplicada gentilmente na cartilagem tireóide – sigla “BURP”. A seguir, um auxiliar substitui a mão direita do laringoscopista para que ele possa introduzir o tubo.
Confirmação: visualizar a passagem do tubo pelas pregas vocais, observar expansão torácica bilateral, auscultar murmúrios simétricos no tórax e ausência de ruído no abdome, aumento da saturação de oxigênio; o método ideal é a capnografia.

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REFERÊNCIAS
1. OVERBECK, M.C. Airway Management of Respiratory Failure. Emergency Medicine Clinical of North America.2016; 34: 97–127.

2. NEUHAUS, D.; SCHMITZ,A.; GERBER,A.; WEISS, M. Controlled rapid sequence induction and intubation – an analysis of 1001 children. Pediatric Anesthesia. 2013; 23: 734-740.

3. ENGELHARDT, E. Rapid sequence induction has no use in pediatric anesthesia. Pediatric Anesthesia. 2015; 25: 5-8.

4. DE CAEN A.R.; BERG, M.D.; CHAMEIDES,L. Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(18 S2): S 526-42.

5. KOST, S.; ROY, A. Procedural Sedation and Analgesia in the Pediatric Emergency Department: A Review of Sedative Pharmacology 2010; 11(4): 233-243.


6. GREEN, S.M. et al. Clinical Practice Guideline for Emergency Department Ketamine Dissociative Sedation: 2011 Update. Annals of Emergency Medicine. 2011; 57(5): 449-461.

7. NAAZ, S.; OZAIR, E. Dexmedetomidine in Current Anaesthesia Practice – A Review. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2014; 8(10): GE 1 -4.

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9. AMERICAN HEART ASSOCIATION. PALS - Pediatric Advanced Life Support - Provider Manual, 2017.

10. Pediatric Fundamental Critical Care Support (PFCCS), second edition, 2013.