Emergências Oncológicas - Neutropenia Febril na Sala de Urgência

Área: Unidade de Emergência / Subárea: Clínica Médica

Orientar primeira avaliação do paciente com Neutropenia Febril, com ênfase nos principais aspectos clínicos, laboratoriais e imagem necessárias nesta avaliação, além da terapêutica a ser realizada na primeira hora do atendimento.

Emerson Rafael Lopes. Médico Assistente da Divisão de Emergências Clínicas do Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP
Lécio Rodrigues Ferreira. Médico Assistente da Comissão de Contro de Infecção Hospitalar do HCFMRP-USP

Data da última alteração: terça, 06 de dezembro de 2022
Data de validade da versão: sexta, 06 de dezembro de 2024

1. Quadro clínico e anamnese
- Caracterizado pela pobreza de sinais e sintomas, devendo ser obtida anamnese detalhada das características da febre, dor, sintomas cutâneos, respiratórios, genito-urinarios, orofaríngeos e gastro-intestinais;
- Horário e duração da febre;
- Doença de base, data e tipo da quimioterapia realizada;
- Presença de cateter venoso central;
- Uso de antibioticoterapia e antivirais profiláticos;
- Presença de internação recente (checar culturas prévias disponíveis no sistema ATHOS)

2. Exame Físico
- Minucioso, com avaliação do estado hemodinâmico, sistema respiratório e enfase na avaliação de portas de entrada, como pele e unhas, cavidade oral e periodontal, região perineal e perianal.

3. Estratificação de Risco
a) Risco de complicações associadas à Neutropenia Febril
- Alto Risco
----> Neutropenia > 7 dias, Leucemias Agudas, pacientes submetidos a TMO alogênico, Linfomas em Segunda linha de tratamento;
----> Score MASCC < 21.
- Baixo Risco
----> Score MASCC maior ou igual a 21.
OBS: O score só deve ser aplicado excluindo-se os casos mencionados no alto risco

b) Risco de Infecção Fúngica associada
- Alto Risco
----> Neutropenia > 7 dias, Leucemias Agudas, pacientes submetidos a TMO alogênico, linfomas em segunda linha de tratamento;

- Febre: temperatura igual ou superior a 38,3 graus Celsius em qualquer momento ou; temperatura igual ou superior a 38 graus Celsius mantida por 1 hora.

- Neutropenia: paciente com contagem de neutrófilos menor que 500/mm3 ou; contagem de neutrofilos menor que 1000/mm3 com tendencia à queda nos próximos dias.

- Culturas de sangue periferico e central para bacterias e fungos; urocultura; culturas de outros sítios suspeitos.
- Hemograma completo, urina rotina, creatinina, uréia, sódio, potássio, TGO, Bilirrubinas, TP e TTPA, lactato, Proteina C Reativa, Tipagem sanguinea e Triagem de anticorpos.
- Se baixo risco para infecções fúngicas: radiografia de tórax
- Se alto risco para Infecções Fúngicas: tomografia de tórax e de seios da face (Alta Resolução, sem contraste)

1. Antibioticoterapia de Amplo Espectro (Iniciar na primeira hora da admissão)
- Cefepime 2g 8/8h
+
- Vancomicina 1g 12/12h se: uso profilatico de quinolonas, consolidação pulmonar, cateter venoso central, instabilidade hemodinamica, colonização por Staphilococo Oxa-R ou Pneumococo resistente a Penicilina, hemocultura em andamento com crescimento de coco gram positivo e mucosite grave.
+
- Metronidazol 500mg 8/8h se: suspeita de infecção por anaeróbio como gengivite necrotizante, celulite perianal, infecções do trato GI e mucosite grave.
+
- Amicacina 15mg/Kg/dia se: instabilidade hemodinamica com internação recente no complexo HCFMRP-USP ou culturas prévias com gram negativos MDR.

2. Antifungico
- Se suspeita candidiase oral, esofagica, perieneal, iniciar Fluconazol 400mg/dia.
- Se evidencia de infecção fungica na TC de seios da face ou tórax dos pacientes de alto risco, discutir indicação de antifungico com CCIH: Voriconazol 400mg 12/12 VO (dose ataque) ou Anfotericina B Lipossomal 3 a 5mg/Kg/dia.
- Se suspeita de Rinossinusite Fungica Invasiva, solicitar avalição da equipe da Otorrinolaringologia.

3. Antiviral
- Se suspeita de lesões herpéticas em pele ou mucosas, iniciar Aciclovir 10mg/kg 8/8h.

4. Discutir com equipe da Hematologia ou Oncologia necessidade de uso de filgrastima.

1. Protocolos de Tratamentos – Hematologia e Hemoterapia do HCFMRP-USP, 2016

Aprovado.