Emergências Oncológicas - Metástases Leptomeníngeas na Emergência

Área: Unidade de Emergência / Subárea: Clínica Médica

1. Identificar quadros clínicos compatíveis com metástases leptomeníngeas no cenário de Urgência/Emergência
2. Realizar o tratamento inicial de pacientes com metástases leptomeníngeas

José Mauricio S C Mota - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo; ex-médico assistente da Unidade de Emergência, FMRP-USP

Data da última alteração: terça, 06 de dezembro de 2022
Data de validade da versão: sexta, 06 de dezembro de 2024

Disseminação neoplásica para o espaço leptomeníngeo (liquórico).

Considerações importantes:
- condição de incidência crescente (aumento de sobrevida de pacientes oncológicos e aperfeiçoamento do diagnóstico por exames de imagem)
- 5 a 8% dos pacientes oncológicos evoluirão com disseminação leptomeníngea
- neoplasias mais comumente associadas a disseminação leptomeníngea: mama, pulmão e melanoma

Quadro clínico:
1. Paralisia de nervos cranianos, principalmente de III, IV, VI e VII
2. Cefaléia
3. Síndrome radicular e compressão de nervo espinhal
4. Confusão mental e rebaixamento do nível de consciência
5. Meningismo: incomum - ocorre em 20% dos pacientes
6. Paresia de membros, alterações sensitivas
7. Convulsão é infrequente (<10% dos pacientes)

Diagnóstico:
- Clínica compatível e LCR alterado
- Citologia liquórica com células neoplásicas
- Exame de imagem (TC ou RNM) compatível

Diagnóstico diferencial com tuberculose meninges, CMV e criptococose.

Propedêutica:
1. No cenário de Urgência/Emergência, a TC de crânio como exame inicial é importante para excluir metástases em SNC, herniação e hidrocefalia
2. RNM de encéfalo é o exame de imagem ideal e deve ser realizada antes da punção liquórica (punção liquórica está associado a falsos positivos por aumento do sinal)
3. Punção liquórica: LCR anormal é encontrado em mais de 90% dos pacientes (aumento de pressão de abertura, redução de glicorraquia e aumento de proteinorraquia). A citologia é fundamental. Coletar pelo menos 10 mL. Sensibilidade é próxima a 100% quando coletadas 3 ou mais amostras.

Avaliação de risco:
1. Alto risco se: doença oncológica avançada, sem proposta de tratamento oncológico específico, KPS < 60, déficits neurológicos múltiplos e fixos.
Tratamento:
1. Nos pacientes de alto risco, possivelmente estará mais indicado cuidados paliativos exclusivos. Discutir com Oncologia caso a caso.
2. Nos pacientes de não alto risco, avaliar tratamento oncológico.
2.1. Não há estudos prospectivos randomizados para avaliar a melhor modalidade de tratamento
2.2. Discutir com Oncologia em bases individuais a indicação e melhor abordagem de tratamento oncológico específico
- A ocorrência de disseminação leptomeníngea é marcador de mau prognóstico. A sobrevida mediana varia de 4 semanas a 3 meses, a depender da apresentação clinica inicial e resposta ao tratamento oncológico.

1. PMID: 23456656
2. PMID: 15477323
3. PMID: 16211882
4. PMID: 23717798

Aprovado.