Emergências Clínicas - Arritmias: Bradiarritmias

Área: Unidade de Emergência / Subárea: Clínica Médica

1 - Identificar se existem critérios de instabilidade hemodinâmica - diminuição do nível de consciência; congestão pulmonar; choque ou precordialgia
2 - Identificar sinais eletrocardiográficos que indiquem marcapasso transvenoso provisório mesmo na ausência de sinais de instabilidade hemodinâmica - BAV 2o Grau II ou BAVT

Autores: José Belúcio Neto, médico residente em Clínica Médica – HCFMRP-USP; Maria Lícia Ribeiro Cury Pavão, médica assistente da UE-HCFMRP-USP; Carlos Henrique Miranda, médico assistente da UE-HCFMRP- USP.

Data da última alteração: terça, 06 de dezembro de 2022
Data de validade da versão: sexta, 06 de dezembro de 2024

Definição:
FC < 60 bpm, evidenciada ao exame físico ou eletrocardiograma.
Quadro clínico[1]:
Pode ser assintomática; sintomas possíveis: precordialgia, dispneia, queda do nível de consciência, fraqueza, fadiga, tontura, síncope, pré-sincope; sinais possíveis: hipotensão (postural ou não), diaforese, congestão pulmonar e sistêmica. Geralmente achados clínicos atribuíveis à bradiarritmia ocorrem com FC ≤ 50 bpm.

Disfunção do nó sinusal: IAM, drogas (beta-bloqueadores, amiodarona, digoxina, bloqueadores do canal de cálcio, clonidina, lítio, fenitoína), hipotermia, hipotireoidismo, hipertensão intracraniana, colestase, envelhecimento, miocardite, fibrose idiopática, tônus vagal aumentado, doença do nó sinusal.
Distúrbios de condução atrioventricular: isquemia, degeneração do sistema His-Purkinje, infecções (Chagas, endocardite, difterias), doenças de depósito, colagenoses, trauma cirúrgico (troca valvar, transplante cardíaco).

Eletrocardiograma[2]:
Achados associados a disfunção do nó sinusal: bradicardia sinusal; pausa sinusal (pelo menos 1 intervalo PP> 3s); bloqueio de saída sinoatrial (encurtamento progressivo do intervalo PP, até que ocorre P não conduzida ou pausa sinusal); síndrome bradicardia-taquicardia (taquiarritmia seguida de pausa sinusal).
Achados associados a distúrbios de condução AV: BAV de 1º grau (intervalo PR> 200 ms), BAV de 2º grau (Mobitz I: intervalos PR inconstantes precedendo e seguindo P não conduzida; ou Mobitz II: intervalos PR constantes precedendo e seguindo P não conduzida), BAV de 2º grau avançado (taxa de condução AV de 2:1 ou maior), BAV de 3º grau (BAV total).
Sangue:
TSH, potássio, ELISA para Chagas; a critério clínico: hemoculturas, FAN.
Ecocardiograma e Holter a critério clínico.

Atropina: dose em bolus - 0,5 mg EV a cada 3-5 min; dose máxima: 3mg
Caso atropina seja ineficaz, iniciar infusão de dopamina ou de epinefrina, ou estimulação transcutânea.
Ver Tabela 1 - Anexos.
OBS: A meia-vida da atropina é de 5 a 10 minutos. Isto significa que se o paciente responder à atropina, o efeito deve desaparecer após a meia-vida. Desta forma, é importante considerar a atropina apenas como uma medida intermediária para que se coloque o marcapasso transcutâneo e se prepare a instalação do marcapasso transvenoso provisório.

Instalação de marcapasso transcutâneo[3]:
1-Providenciar analgesia e sedação, se necessário (benzodiazepínico + opioide).
2-Aplicar derivações de estimulação conforme orientações na embalagem.
3-Ligar desfibrilador no modo marcapasso, FC incial de 60 bpm.
4-Intensidade de corrente 2mA acima da dose que foi necessária para captura consistente.
Sempre considerar avaliação por especialista e necessidade de marcapasso transvenoso.

Tratamento definitivo[4]:
Tratamento de disfunção do nó sinusal:
Só tratar se houver quadro clínico francamente atribuível à bradicardia; excluir causas reversíveis e bradicardia sinusal; caso haja documentação e flutter ou fibrilação atrial, iniciar anticoagulação.

Indicações de marcapasso definitivo para pacientes com disfunção do nó sinusal:
Classe I - Bradicardia sintomática, com relação ritmo-sintoma documentada; síncope em vigência de disfunção do nó sinusal; incompetência cronotrópica;
Classe IIa – Bradicardia sintomática, sem relação ritmo-sintoma documentada, FC < 40 bpm; síncope não explicada por outras causas, em vigência de alterações eletrocardiográficas;
Classe IIb – Bradicardia minimamente sintomática, FC de repouso em vigília <40bpm, sem incompetência cronotrópica
Classe III – Bradicardia assintomática, ou com sintomas não atribuíveis à baixa FC; pacientes sintomáticos em uso de medicação bradicardizante que pode ser suspensa.

Tratamento de distúrbios de condução atrioventricular:
Excluir causas reversíveis (inclusive isquemia, infecções e drogas); tratamento definitivo é feito com marcapasso.

Indicações de marcapasso definitivo para pacientes com distúrbios de condução atrioventricular:
Classe I – BAV de 2º (Mobitz II) ou 3º grau crônico e sintomático; pacientes portadores de doenças neuromusculares com BAV de 2º ou 3º grau; BAV de 2º ou 3º grau após ablação da junção AV ou cirurgia valvar.
Classe IIa - BAV de 2º (Mobitz II) ou 3º grau crônico e asssintomático; BAV de 1º grau prolongado (>300 ms) e sintomático;
Classe IIb – Pacientes portadores de doenças neuromusculares com BAV de 1º grau
Classe III – BAV de 1º e 2º grau (Mobitz I) assintomático; BAV com expectativa de auto-resolução.

1 - Marcapasso transcutâneo - anotar no prontuário se o limiar de captura foi atingido e qual foi este valor para referência futura.
2 - Marcapasso transvenoso - deve ser buscado um limiar de comando de 0,5 mV. Após o implante, é importante obter radiografia controle para avaliar complicações como pneumotórax.

1- Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):703-9.
2- Da Costa D, Brady WJ, Edhouse J. Bradycardias and atrioventricular conduction block. BMJ 2002;324(7336).
3- American Heart Association. ACLS: Suporte avançado de vida cardiovascular – Manual do Profissional - 2012.
4- Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradyarrhythmias and conduction blocks. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012 Jul;65(7):656-67.

1 - Quando indicar marcapasso transcutâneo ou transvenoso provisório, anotar no pronturário e na observação da prescrição médica. Isto é importante para localização do procedimento para faturamento hospitalar na revisão pelo GECON.
2 - Os procedimentos médicos como a instalação de marcapasso podem estar associados a complicações que devem ser documentadas exaustivamente no prontuário médico.